PREGUNTA CLÍNICA SEGÚN MARCO PS Y ECLIPSE

PREGUNTA CLÍNICA SEGÚN MARCO PS Y ECLIPSE

El modelo PICO es el más comúnmente utilizado por los profesionales de la salud para la elaboración de preguntas clínicas cuantitativas, su diseño no se adecua a toda la gama de preguntas que surgen en el contexto de las ciencias de la salud como es en las preguntas clínicas cualitativas, circunstancia que ha suscitado la construcción de otros marcos alternativos, como es marco PS Y marco ECLIPSE.

ECLIPSE:

Construido por Wildridge y bel , ellos dijeron que dentro del campo sanitario había la necesidad de responder a más tipos de preguntas y no solo a las de carácter clínico. Debemos conocer también que el origen de este marco es el CLIP,  podemos encontrarlo bajo esta terminología.

Es un documento que resume la evidencia obtenida al responder a un a pregunta clínica estructurada.
pretende ser una fuente de rápido acceso a la información y fácil lectura para otros.

Se compone de las siguientes partes:

1- Título: Frase que resume el resultado principal del ECLIPSE.

2- Contexto: Resumen breve del motivo para realizar la pregunta. Puede corresponder a un caso clínico o a una pregunta nacida por otros motivos, pero de importancia en la práctica clínica.

3- Referencia: Cita bibliográfica del artículo.

4- Características del estudio: En forma breve mencionar el tipo de estudio, el número de participantes, la intervención evaluada, la intervención de comparación y el tiempo de seguimiento.

5- Resultados: Tabla con los resultados más relevantes, con significado clínico (NNT en caso de tratamiento, LR en caso de diagnóstico, etc)

6- Comentarios: Acerca de la aplicación práctica de la evidencia recopilada, tanto al paciente que generó la pregunta como a otras situaciones clínicas en que pudiese aplicarse. Se incluyen también advertencias acerca de las precauciones que se debieran tener al aplicar la evidencia, en especial si proviene de estudios con fallas metodológicas o con número insuficiente de pacientes.

7- Autor y dirección e-mail para recibir comentarios.

MARCO PS 

Fue desarrollado en el 2005 por Dicenso, Guyatt y ciliska, quienes sugierieron q se requiere de componentes para poder responder preguntas cualitativas.

Existen 2 elementos para responder estas preguntas.

PREGUNTA CLÍNICA SEGÚN EL MODELO PICO

Formulación de preguntas clínicas según el formato PICO

La estructura PICO se emplea en la práctica de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) con el propósito de realizar preguntas dirigidas, reproducibles y contestables. El objetivo del presente tutorial es brindar al lector instrucciones, tips y algunos datos más para la formulación de preguntas clínicas con base a la estructura PICO.

ESTRUCTURA PICO

El primer paso para resolver un problema es identificarlo; partiendo de este principio, el realizar una pregunta clara, precisa y reproducible es primordial. La estructura PICO es un acrónimo que delimita el enfoque de nuestra duda, lo que facilitará los procesos sucesivos (¿qué voy a buscar?, ¿cómo lo voy a buscar? ¿Dónde lo voy a buscar?).

1. Paciente: se trata de describir aquellas características de nuestro paciente o del problema que nos interesa de forma que explicitemos aquellas características que juzguemos clínicamente importantes. Para facilitar esta descripción, nos podemos realizar la siguiente pregunta: ¿cómo podría describir un grupo de pacientes similares al que me ha generado la pregunta? Es conveniente esforzarnos en buscar un equilibrio entre precisión y brevedad. No se trata de realizar una historia clínica, sino de destacar aquellas características del paciente o del problema en cuestión que nos puedan ayudar a delimitar adecuadamente la búsqueda de información.

2. Intervención: centrar la atención en la intervención principal (terapéutica, diagnóstica,) que nos interesa.

 3. Comparación: si nos interesa comparar con alguna otra intervención. Este apartado tiene especial relevancia en las preguntas centradas en intervenciones terapéuticas. Por otro lado, no siempre se dispone de una intervención con la que comparar

4. Resultados: resultado de la intervención en términos de mejora, evitar efectos secundarios

TIPOS DE PREGUNTA Y TIPOS DE ESTUDIO MAS APROPIADOS

El listado de preguntas propuestas por el grupo elaborador puede contemplar aspectos de tratamiento, diagnóstico, pronóstico, prevención, organización de la asistencia sanitaria o incluso, en ocasiones, aspectos sobre las relaciones entre profesionales y pacientes, sus vivencias y expectativas. El grupo elaborador deberá considerar a priori qué diseño de estudio es más probable que responda a los objetivos de la pregunta clínica y, por tanto, será utilizado.

Las ventajas de formular las preguntas clínicas bien estructuradas en formato PICO:

• Favorecen el desarrollo de la guía de forma ordenada y clara.
• Dirige hacia una respuesta pertinente y precisa de la pregunta.
• Facilita el diseño de la estrategia de búsqueda bibliográfica, ya que la subdivisión en componentes permite la elección y combinación de términos libres y descriptores, maximizando la recuperación de evidencia en las bases de datos.
• Permite conocer el tipo de pregunta que se ha formulado (intervención, diagnóstico, pronóstico o etiología y daño) y, por tanto, ayuda a identificar y seleccionar el tipo de diseño de investigación clínica más apropiado para responderla (ver la tabla 5.4 en el capítulo 5, “Búsqueda y selección de la evidencia científica”).
• Ayuda a determinar los criterios de selección (inclusión o exclusión) de los estudios objeto de la búsqueda bibliográfica. Estos criterios son una combinación de los cuatro componentes del formato PICO, además de la especificación de los diseños que mejor responden a la pregunta.
• Facilita la elaboración de recomendaciones de forma específica para cada cuestión clínica.

METODOLOGÍA DE LA PRACTICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN SUS ASPECTOS GENERALES (FORMULACIÓN DE UNA PREGUNTA CLÍNICA , BÚSQUEDA DE LA LITERATURA DE , EVALUACIÓN CRÍTICA Y APLICACIÓN)

Metodología de la Practica Basada en la Evidencia en sus aspectos generales (Formulación de una pregunta clínica , Búsqueda de la literatura de , Evaluación crítica  y Aplicación)

La medicina basada en la evidencia involucra una serie de disciplinas convergentes, como la epidemiología clínica, lectura crítica, diseño de investigación, bioestadística, ciencias sociales aplicadas a salud, evaluación de tecnología sanitaria, administración y gestión en salud.

Pero el objetivo de la práctica basada en la evidencia, es mejorar la práctica clínica y mantener actualizados  a los profesionales. Además que debe  estar basada en la más actual,fiable y válida evidencia proveniente de la investigación.

La práctica de la evidencia basada en la evidencia sigue cinco pasos:

A.-Formulación de  la  Pregunta clínica: 

Se formula referente a un problema del paciente,pueden surgir desde cualquier área práctica como en prevención,tratamiento, pronóstico,etiología,cualitativa, etc; donde se especifica la pregunta estableciéndose cuatro componentes:

• El tipo de paciente o problema de interés
• La intervención clínica
• Una intervención con la que comparar (cuando dicha comparación sea pertinente)
• El resultado clínico de interés.

B.-  Búsqueda de la mejor evidencia: 

Para encontrar las mejores evidencias científicas, se debe contar con habilidades de búsqueda efectivas y fácil acceso a las bases de datos bibliográficos.existen dos tipos de bases:

• Bibliográficas: permiten identificar la literatura relevante; un ejemplo es Medline, un buscador con estrategias de búsqueda diseñadas y validadas por especialistas.
• bases de datos  que aportan directamente los documentos primarios o secundarios de interés. Entre estas bases hay que destacar la Cochrane Database of Systematic Reviews y la Scientific American Medicine en CD-ROM.

C.- valoración de las evidencias: 

la validez de las evidencias y su utilidad clínica. Se enfatiza en la naturaleza  y jerarquía de las evidencias.

Primero se debe elegir la fuente de información mas apropiada, luego tener en cuenta las características de los recursos, diseñar una estrategia de búsqueda y tener acceso a distintas bases de datos para una mejor revisión. Viendo los criterios de inclusión y exclusión de los artículos.

D.- Aplicar los resultados: 

según los resultados obtenidos en la practica, se debe actuar de acuerdo a las evidencias.se aplican cuatro puntos donde se se le incluyen consideraciones metodológicas( validez externa,magnitud del efecto)

1. 
   

• El paciente, ¿en qué grado es similar a los de la población del estudio o estudios?
• ¿Cuáles son los beneficios y daños probables para el paciente?
• La intervención, el diagnóstico, etc., ¿están disponibles en el contexto de la práctica clínica?
• ¿Cómo influyen en la decisión los valores y las preferencias del paciente?

Realizando una lectura critica a toda los trabajos seleccionados para saber con exactitud cual de estos son los mas parecidos a nuestra realidad y saber si son aplicables a nuestro caso, con el fin de responder a las preguntas hechas inicialmente. Debemos tener en cuenta el tipo de diseño empleado en los estudios y las características de los pacientes.

E.- Evaluación de la actuación clínica : basada en la evidencia.dirigida a dos áreas:

• Evaluación de los resultados en los pacientes.
• Evaluación de la actuación profesional.

      Se considera varios aspectos.

• Resultado deseado o no deseado
• Sobrevida
• Tasa de mejoría
• Costo 
• Utilidad
• Eficiencia
• Eficacia
• Tiempo
• Calidad de vida

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA, COMPARANDO LOS DIFERENTES SISTEMAS DE ESTRUCTURA JERÁRQUICA DE EVIDENCIAS SEGÚN LOS TIPOS DE DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

Niveles de evidencia y grados de recomendación de la evidencia científica, comparando los diferentes sistemas de Estructura jerárquica de evidencias según los tipos de diseño de investigación

Los niveles de evidencia y los grados de recomendación, están en función del diseño de los estudios científicos, pueden construirse en escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales se establecen recomendaciones.

Es decir, nosotros graduamos la evidencia dependiendo del diseño de estudio y vamos a dar una recomendación dependiendo de la calidad del estudio científico.

Los diseños de estudio que se realizan son importantes para:

• estudios de generadores de hipótesis
• estudios de casos y controles
• estudios de causa-efecto

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canadá. 

La Medicina Basada en la Evidencia tiene como objetivo disponer de la mejor información científica disponible, es decir, la evidencia para aplicarla a la práctica clínica.

De acuerdo con el rigor científico de los diseños de estudio se han elaborado escalas de tipo jerárquico  para clasificar  la evidencia, las que se toman como base para recomendar la adopción de un procedimiento médico o intervención sanitaria.

Según autores como Primo y Manterola, las 4 escalas principales son 4:

A).Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)

Procura generar recomendaciones prácticas, adoptando una posición binaria de "hágalo o no". Este grupo de estudio generó su primer informe en el año 1979, Tiene tres elementos claves:

1. Niveles de evidencia clasificados según el diseño de estudio que van de I a III, disminuyendo en calidad a medida que los números se incrementan. Para el número II se subdivide en números arábigos del 1 al 3
2. Niveles de evidencia clasificados según la validez interna o calidad metodológica del estudio, en buena, moderada e insuficiente
3. Los grados de recomendación, van de la A hasta la I, en el que A y B indican que existe evidencia para recomendar ejercer una acción; C que puede ser adecuada o inadecuada o hay dudas en la metodología;  D y E que no debe llevarse a cabo una maniobra o acción determinada, pues se puede hacer daño al paciente; e I que la evidencia es insuficiencia para calificarla.

B). U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

Es similar a la anterior, pero incide para sus recomendaciones a partir de la calidad de la evidencia y del beneficio neto para el paciente; es decir, beneficios menos perjuicios. Las recomendaciones van de la A hasta la E, donde A y B son recomendables; C ni recomendable ni desaconsejable; D no se recomienda y E, que la evidencia es insuficiente. También considera análisis de coste-efectividad.

C). Center for Evidence-Based Medicine, Oxford (OCEBM)

Considera adicionalmente a las intervenciones terapéuticas y preventivas, las relacionadas al diagnóstico, el pronóstico, los factores de riesgo y la evaluación económica

D).Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

Permite clasificar la evidencia para estudios epidemiológicos y hasta económicos. Permite también efectuar recomendaciones fuera de los niveles de evidencia. Considera niveles del 1 al 4.